श्री निर्वाचन अधिकृत,
निर्वाचन अधिकृतको कार्यालय,
निर्वाचन आयोग
काठमाडौ ।
विषय :- उम्मेदवारको बन्दसूची पेश गरेको ।
प्रदेश सभा सदस्य निर्वाचन अन्तर्गत समानुपातिक निर्वाचन प्रणाली बमोजिम हुने निर्वाचनका लागि ………………. राजनीतिक
दलबाट प्रदेश नं. ………. अन्तर्गत देहाय बमोजिमका उम्मेदवारको नाम र विवरण रहेको बन्दसूची पेश गरेको छु ः-

यस बन्दसूचीमा समावेश भएका उम्मेदवारहरू प्रदेश सदस्य निर्वाचन ऐन, २०७४ को दफा १३ बमोजिम अयोग्य नभएको हुँदा निजहरू प्रदेश सभा सदस्य हुन योग्य रहेका छन् ।
दलको तर्फबाट अधिकार प्राप्त व्यक्तिको,–
सहीछाप :- ………………………………
पूरा नाम थर :- …………………………
राजनीतिक दलको नाम :- ……………..
मिति:- ………………………………….
द्रष्टव्य :-
(१) उम्मेदवारको बन्दसूचीमा नाम समावेश भएको व्यक्ति जुन समावेशी समूहको हो सो कोलममा १ अङ्क लेख्नु पर्नेछ ।
(२) एकल चुनाव चिन्ह लिई निर्वाचनमा सहभागी हुने गरी दर्ता भएका दलले सम्बन्धित उम्मेदवार कुन राजनीतिक दलसँग सम्बन्धित हो सो समेत खुलाउनु पर्नेछ ।